Unbedenklichkeitserklärung – Elmo Rietschle V-KTA 80/5 Benutzerhandbuch
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Formular
Unbedenklichkeitserklärung
für Vakuumpumpen und Komponenten
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Gardner Denver Schopfheim GmbH
Roggenbachstr. 58, 79650 Schopfheim
Telefon: +49/(0)7622/392-0 Fax: +49/(0)7622/392-300
Die Reparatur und/oder die Wartung von Vakuumpumpen und Komponenten wird nur durchgeführt, wenn eine
korrekt und vollständig ausgefüllte Erklärung vorliegt. Ist das nicht der Fall, kann nicht mit den Reparatur-
arbeiten begonnen werden und Verzögerungen sind die Folge.
Diese Erklärung darf nur von autorisiertem Fachpersonal ausgefüllt und unterschrieben werden.
Typenbezeichnung:
Maschinen-Nummer:
Auftrags-Nummer:
Lieferdatum:
3. Zustand der Vakuumpumpe / Komponente
4. Einsatzbedingte Kontaminierung der
Wurde diese betrieben?
JA
NEIN
Vakuumpumpen / Komponenten
Welches Schmiermittel wurde verwendet?
Toxisch
JA
NEIN
Ätzend
JA
NEIN
Wurde die Pumpe/Komponente entleert?
Mikrobiologisch
*)
JA
NEIN
(Produkt/Betriebsstoffe)
JA
NEIN
Explosiv*)
JA
NEIN
Ist die Pumpe/Komponente gereinigt, dekontaminiert,
Radioaktiv*)
JA
NEIN
öl- und fettfrei sowie frei von gesundheitsgefährdeten
sonstiges
JA
NEIN
Schadstoffen?
JA
Reinigungsmittel:
Reinigungsmethode:
*) Mikrobiologisch, expolsiv oder radioaktiv kontaminierte Vakuumpumpen / Komponenten werden nur bei
Nachweis einer vorschriftsmäßigen Reinigung entgegengenommen!
Art der Schadstoffe oder prozeßbedingter, gefährlicher Reaktionsprodukte, mit denen die Vakuumpumpen /
Komponenten in Kontakt kamen:
Handelsname, Produktname
Chemische
Gefahren-
Maßnahmen bei Freiwerden Erste Hilfe bei Unfällen
Hersteller
Bezeichnung klasse
der Schadstoffe
1.
2.
3.
4.
Persönliche Schutzmaßnahmen:
Gefährliche Zersetzungsprodukte bei thermischer Belastung
JA
NEIN
Welche:
5. Rechtsverbindliche Erklärung
Wir versichern, dass die Angaben in dieser Erklärung wahrheitsgemäß und vollständig sind, und ich als Unter-
zeichner in der Lage bin, dies zu beurteilen. Uns ist bekannt, daß wir gegenüber dem Auftragnehmer für Schäden,
die durch unvollständige und unrichtige Angaben entstehen, haften. Wir verpflichten uns, den Auftragnehmer von
durch unvollständige oder unrichtige Angaben entstehenden Schadensersatzansprüchen Dritter freizustellen. Uns
ist bekannt, dass wir unabhängig von dieser Erklärung gegenüber Dritten - wozu insbesondere die mit der Hand-
habung/Reparatur des Produkts betrauten Mitarbeiter des Auftragsnehmers gehören - direkt haften.
Firma:
Strasse:
PLZ, Ort:
Telefon:
Telefax:
Name (in Druck-
Position:
buchstaben)
Datum:
Firmenstempel:
Rechtsverbindliche Unterschrift:
TOS-Nr. / Index: 7.7025.003.17 / 03
Zuständige Stelle: GS
Dateiverwaltung: ..\7702500317.xl
Gardner Denver Schopfheim GmbH Postfach 1260 D-79642 Schopfheim
2. Grund für die Einsendung
1. Art der Vakuumpumpen / Komponenten
7.7025.003.17