Richter MNKA Series (ASME) Benutzerhandbuch
Seite 30
Erklärung über die Kontamination von
Richter-Pumpen, -Armaturen,
-Ventilen und Komponenten
Erstellt: CRQ/Lam
am:
10.04.06
Seite: 2
QM-Nr.: 0912-16-2001_de/4-
06
Genehmigt: CRQ/Zu
am:
10.04.06
von : 2
Die Reparatur und/oder Wartung von Pumpen, Armaturen, Ventilen und Komponenten wird nur durchgeführt, wenn eine
vollständig ausgefüllte Erklärung vorliegt. Ist dies nicht der Fall, kommt es zu Verzögerungen der Arbeiten. Wenn diese Erklärung
den instandzusetzenden Geräten nicht beiliegt, kann die Sendung zurückgewiesen werden.
Für jedes Aggregat ist eine eigene Erklärung abzugeben.
Diese Erklärung darf nur von autorisiertem Fachpersonal des Betreibers ausgefüllt und unterschrieben werden.
Auftraggeber/Abt./Institut :
Grund für die Einsendung
7 Zutreffendes bitte ankreuzen
Reparatur:
kostenpflichtig
Gewährleistung
Strasse :
Austausch:
kostenpflichtig
Gewährleistung
PLZ, Ort :
Austausch/Ersatz bereits veranlasst / erhalten
Ansprechpartner :
Rückgabe:
Miete
Leihe
zur Gutschrift
Telefon :
Fax :
Endverwender :
A. Angaben zum Richter-Produkt:
Fehlerbeschreibung:
Typenbezeichnung:
Artikelnummer:
Zubehör:
Seriennummer:
Applikations-Tool:
Applikations-Prozess:
B. Zustand des Richter-Produkts:
Nein
1)
Ja Nein
Kontaminierung :
Nein
1)
Ja
War es in Betrieb ?
toxisch
Entleert (Produkt/Betriebsstoffe) ?
ätzend
Alle Öffnungen luftdicht verschlossen!
entzündlich
Gereinigt ?
explosiv
2)
Wenn ja, mit welchem Reinigungsmittel:
mikrobiologisch
2)
Und mit welcher Reinigungsmethode:
radioaktiv
3)
1)
wenn "Nein", dann weiter zu D.
sonst.
Schadstoffe
2)
Aggregate, die mit mikrobiologischen oder explosiven Stoffen kontaminiert
sind, werden nur bei Nachweis einer vorschriftsmäßigen Reinigung entgegengenommen.
3)
Aggregate, die mit radioaktiven Stoffen kontaminiert sind, werden grundsätzlich nicht entgegengenommen.
C. Angaben zu geförderten Stoffen (bitte unbedingt ausfüllen)
1. Mit welchen Stoffen kam das Aggregat in Berührung ? Handelsname und/oder chemische Bezeichnung
von Betriebsmitteln und geförderten Stoffen, Stoffeigenschaften, z. B. nach Sicherheitsdatenblatt (z. B.
giftig, entzündlich, ätzend)
X Handelsname:
Chemische Bezeichnung:
a)
b)
c)
d)
Nein Ja
2. Sind die oben aufgeführten Stoffe gesundheitsschädlich ?
3. Gefährliche
Zersetzungsprodukte bei thermischer Belastung ?
Wenn ja, welche ?
D. Rechtsverbindliche Erklärung:
Wir versichern, dass die Angaben in dieser Erklärung wahrheitsgemäß und vollständig
sind und ich als Unterzeichner in der Lage bin, dies zu beurteilen. Uns ist bekannt, dass wir gegenüber dem Auftragnehmer
für Schäden, die durch unvollständige und unrichtige Angaben entstehen, haften. Wir verpflichten uns, den Auftragnehmer
von durch unvollständige oder unrichtige Angaben entstehenden Schadensersatzansprüchen Dritter freizustellen. Uns ist
bekannt, dass wir unabhängig von dieser Erklärung gegenüber Dritten - wozu insbesondere die mit der Handhabung/
Reparatur des Produktes betrauten Mitarbeiter des Auftragsnehmers gehören - direkt haften.
Name der autorisierten Person
(in Druckbuchstaben):
Datum
Unterschrift
Firmenstempel